マスタードシード株式会社発送するだけ!データ消去&PC引き取りサービス お申込みフォーム

発送するだけ!データ消去&PC引き取りサービス お申込みフォーム

以下「使用済家庭用パーソナルコンピュータおよび液晶モニター引き取り規約」に同意いただいた上で当サービスをお申し込みください。

必須項目(※)をご入力ください。

本サービスのご利用には規約への同意が必要です。
※規約に同意します
お申込者のお名前、ご住所などを記入ください。
※e-Mailアドレス(お申込者)

※受付完了や処理完了のご連絡をいたしますので、お間違えの無いようご注意ください。

※姓(お申込者)
※名(お申込者)
※セイ(お申込者)
※メイ(お申込者)
※電話番号(お申込者)
※郵便番号(お申込者)  - 
※都道府県(お申込者)
※市区町村、番地(お申込者)
ビル、マンション名など(お申込者)
お申込者とご発送者が異なる場合は、ご発送者のお名前、ご住所などを記入ください。
姓(ご発送者)
名(ご発送者)
セイ(ご発送者)
メイ(ご発送者)
電話番号(ご発送者)
郵便番号(ご発送者)  - 
都道府県(ご発送者)
市区町村、番地(ご発送者)
ビル、マンション名など(ご発送者)
以下に引き取り希望の機器、同梱品などをご入力ください。
デスクトップ型PC
ノートブック型PC
液晶モニター
その他の引き取り希望機器

※できるだけ詳細にご記入ください。

同梱品など

※できるだけ詳細にご記入ください。

消去証明書を希望の場合は以下にチェックをしてください。
証明書発行